後援会員募集
「小池まさあき後援会」の活動を支援していただける方を募集しています。

ホームページ上から入会の申し込みができます。下記の覧にご記入のうえ送信ボタンを押してください。後日後援会からご連絡いたします。


 ○お名前 :

 ○フリガナ:

 ○ご住所 :

 ○電話番号:

 ○FAX番号:

 ○ご希望の連絡方法

 E−Mail  ファックス  電 話  郵 送

 ○お客様のE-Mail Address:

 ○ご意見・ご質問